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O trabalho desprotegido refere-se a atividades remuneradas que não possuem vínculo empregatício formal, carteira assinada, ou cobertura da seguridade social (direitos trabalhistas e previdenciários) nele incluídos todo um conjunto dos vínculos temporários, os de prestação de serviços de profissionais autônomos e demais vínculos sem proteção ou não plenamente protegidos no âmbito do direito do trabalho. Um dos maiores problemas enfrentados pelos especialistas em Medicina de Família e Comunidade é a precarização dos vínculos trabalhistas em diversos municípios pelo Brasil que acabam por negar, aos profissionais médicos, as garantias constitucionais, trabalhistas e previdenciárias concedidas a todos os trabalhadores assalariados residentes no Brasil, tais como férias, 13o salário, horas extras, adicional pelo trabalho noturno e insalubre, repouso semanal remunerado, FGTS, estabilidade à gestante, aviso prévio, multa de 40% sobre o FGTS em caso de despedida arbitrária, licença à maternidade e à paternidade, dentre outros.

Entre os vínculos temporários, estão incluídos contratos temporários com a administração pública ou privados, ou seja, aqueles regidos por legislação especial, vínculos esses que não se configuram, na forma do direito administrativo e constitucional, como cargos públicos, mas como vínculos temporários com a administração, criados em razão de excepcional interesse público esse redesenho do mercado de trabalho, pautado na contenção dos gastos, congelamento, redução dos salários e flexibilização na contratação de pessoal, tem contribuído para novas formas de contratação e estruturação do trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS) desse modo, a expansão da assistência possibilitada pela Estratégia Saúde da Família (ESF) vem garantindo a incorporação de um expressivo contingente de trabalhadores em condições de trabalho precário, comprometendo a relação dos trabalhadores com o sistema e prejudicando a qualidade e a continuidade dos serviços essenciais prestados à população.

A quase absoluta precarização das condições de trabalho dos trabalhadores de saúde em diversos municípios  afetou diretamente a efetividade e eficiência das ações e serviços do setor, ao promover a vulnerabilidade do vínculo, uma vez que o trabalhador deve ser percebido como sujeito e agente transformador de seu ambiente e não apenas como um mero recurso humano realizador de tarefas previamente estabelecidas pela administração local.

A vulnerabilidade dos vínculos empregatícios é um meio de precarização do trabalho por conferir uma maior insegurança e instabilidade à carreira do profissional, fragmentação do sentimento de coletividade entre profissionais do mesmo setor com vínculos empregatícios diferentes, desigualdade de direitos e benefícios e sofrimento psicossocial.

O nível de um sistema de saúde responsável por oferecer ao usuário o primeiro ponto de contato é a Atenção Primária à Saúde (APS) onde deve ser garantindo o cuidado contínuo, integral e coordenado para a maioria das demandas de saúde. A longitudinalidade do cuidado é uma diretriz da APS expressa pela existência de uma fonte regular de atenção e pelo seu uso contínuo ao longo do tempo. O vínculo da população com essa fonte de atenção deveria se refletir em fortes laços interpessoais, marcados pela cooperação mútua entre as pessoas e os profissionais de saúde Para tal, o vínculo empregatício do profissional com as unidades de saúde pode ser um fator fundamental diante da alta rotatividade derivada dos vínculos frágeis, implicando piores experiências de cuidados aos usuários.

A segurança trazida pela estabilidade no serviço, que deve estar garantida no processo seletivo, faz com que o profissional médico tenha mais chances de permanecer na sua ocupação. A fragilização da longitudinalidade do cuidado implica uma maior procura por parte da população dos serviços de emergência, além de indicar uma menor probabilidade de atender às necessidades gerais de saúde do usuário, o que pode gerar sobrecarga em serviços de emergência, aumento do risco de complicações e despesas desnecessárias para o indivíduo e para o sistema de saúde é preciso entender que a  contratação temporária é um dos fatores que reforçam a precarização do trabalho das equipes do Programa Saúde da Família, sendo responsável pela alta rotatividade e pelo pequeno tempo de permanência dos profissionais nas equipes, o que interfere tanto na qualificação dos profissionais quanto no desempenho das ações do Programa. Os médicos de família precisam ter uma estabilidade empregatícia para que possam dar continuidade as ações que vem sendo desenvolvidas pelo programa.

Os programas de provimento médico, especialmente o Programa Mais Médicos (PMMB), emergiram como estratégia para enfrentar a escassez e má distribuição de profissionais em regiões vulneráveis. Contudo a análise crítica nos permite compreender as complexas relações entre formação, provimento e fixação de médicos, especialmente aqueles especializados em Medicina de Família e Comunidade. As políticas de provimento precisam transcender a simples alocação de profissionais, incorporando estratégias de valorização da Medicina de Família e Comunidade, qualificação permanente e criação de relações de trabalho sustentáveis que promovam a permanência dos médicos nos territórios.

O PMMB se constitui na atualidade em cerca de 28 mil profissionais na APS no Brasil, distribuídos em cerca de 80 % dos municípios brasileiros, contratados pela Agência Brasileira de Apoio à Gestão do Sistema Único de Saúde (AgSUS), em sua maioria, na modalidade de bolsistas cerca de 90 % o que demonstra que a modalidade de contratação via bolsa sem vínculo empregatício é uma realidade importante com tendência de ampliação no cenário brasileiro é preciso notar que as condições de vulnerabilidade social dos municípios parecem ser preditoras da capacidade de realização de concursos públicos, o que resulta em um maior ou menor número de profissionais estatutários e, consequentemente, em um tempo médio mais longo de permanência nas equipes da APS. Diante do forte cenário de desigualdade no País, uma política de gestão do trabalho na APS deve considerar esses aspectos em seu processo de formulação e execução, garantindo parâmetros que possam corrigir ou atenuar essa disparidade.

A valorização profissional na APS é essencial na satisfação dos trabalhadores e está ligada à qualidade do serviço, sendo uma condição determinante na melhoria do desempenho do trabalho nesse contexto um plano de carreira nacional para médicos da Atenção Primária representa uma estratégia para fixação de profissionais e promover a longitudinalidade do cuidado é necessário um modelo de carreira estruturado que deve considerar não apenas remuneração adequada, mas também possibilidades de desenvolvimento profissional, qualificação permanente e valorização da Medicina de Família e Comunidade. É preciso estabelecer parâmetros de ingresso, progressão e permanência, reduzindo disparidades regionais contemplando incentivos para fixação em territórios vulneráveis, garantias de educação permanente, condições adequadas de trabalho e mecanismos de avaliação que considerem não apenas produtividade, mas qualidade do cuidado. Um plano de carreira consistente fortalecerá a APS, criando condições de manutenção de vínculos territoriais e consolidação do médico de família e comunidade como especialista em atenção primária.

Dr. Bruno Santos da Silva – Médico Tutor do Eixo Estratégico do Programa Mais Médicos